DEMENCIAS

Psic: Arístides Alfredo Vara Horna

Concepciones históricas:

El término demencia deriva del latín "de" (privativo) y "mens" (inteligencia). A principios del siglo pasado estos cuadros se entendían como un síndrome general que afectaba las facultades del entendimiento, recuerdo y comparación. Posteriormente, a lo largo del siglo XIX se explicó las demencias por medio de dos líneas conceptuales: la psicológica o sindrómica, referida al deterioro intelectual, y la médica o anatomoclínica, referida a la irreversibilidad producida por las lesiones anatómicas. Esta amplia concepción del término se reduce cuando, a partir de la raíz psicológica y no de la anatomoclínica, se describe la demencia precoz. La introducción de los conceptos de estupor y de confusión, determina la separación de las demencias agudas y reversibles. Hacia fines el siglo pasado el desprendimiento de las demencias vesánicas, referidas al trastorno intelectual producido por psicosis como la esquizofrenia (las cuales finalmente perderían la denominación de demencia), terminará de purificar la primitiva agrupación sindrómica y anatomoclínica. En la primera parte de este siglo el término "demencia" se restringía a aquellos cuadros psicopatológicos que presentaban un estado de deterioro intelectual crónico debido a lesiones anatómicas cerebrales. Las definiciones actuales de demencia varían según el énfasis y mención de diferentes manifestaciones, bases etiológicas y repercusiones en el curso clínico. Sin embargo, estas concepciones resultan a veces incompletas, como ocurre en las denominadas "pseudodemencias", es decir aquellos estados demenciales que aparecen en trastornos depresivos. Por lo tanto, es conveniente conservar la denominación de "estados demenciales" para aquel conjunto de trastornos que se caracterizan por una decadencia adquirida y global de las funciones intelectuales, provocando una desintegración de las conductas sociales y personales del paciente, en general de curso progresivo y crónico.

El término demencia ha tenido numerosos significados a lo largo de la historia de la civilización. Deriva del latín de (privativo) y mens (mente, juicio, intelecto, inteligencia). En el derecho romano clásico era una de las tres formas de enajenación, junto con las de furiosus y mentecaptus. Uno de sus primeros usos médicos fue establecido por Celso (30a.c. - 50d.c.). En el siglo II de nuestra era, Areteo de Capadocia utilizó ya el término "demencia senil". Oribasio, en el siglo IV, estableció la asociación entre deterioro senil y la atrofia cerebral. Shakespeare (1564 - 1616), en "El Rey Lear", diferenció entre la "locura ordinaria" y la "senil". Al constituirse la Neuropsiquiatría científica a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX el término demencia fue diferenciándose, por una parte, en un concepto legal (para referirse preferentemente a toda forma de enfermedad psiquiátrica incapacitante), y por otra, en un concepto médico-clínico (en un principio en su sentido más amplio y como "ausencia de juicio y raciocinio"). Posteriormente, en Esquirol, se le conceptúa como un síndrome general y progresivo que va afectando a las facultades del entendimiento, razón, recuerdo y comparación del paciente, estableciendo así el diagnóstico diferencial con el retraso mental y la depresión.

Otro psiquiatra francés (Georget) insistió en el criterio de gravedad o severidad progresiva hasta llegar al principio de irreversibilidad de las demencias, que sólo ha empezado a ser revisado en los últimos decenios. Frente a este criterio psicopatológico y sindrómico, que se desarrolla hasta la actualidad, se va tejiendo también otro concepto anatomoclínico, posteriormente neuropatológico, y en la actualidad neurobiológico, que permite considerar a las demencias como un proceso deficitario de las funciones cognoscitivas superiores, especialmente intelectuales, ocasionado por lesiones anatómicas primarias o secundarias, pero, en todo caso, siempre del sistema nervioso central. En esa época, se van describiendo una serie de entidades nosológicas que tienen como constituyente principal el síndrome demencial. Así, la llamada parálisis general progresiva fue descrita por Haslam hacia 1798, y por Bayle en 1822; la corea hereditaria por G. Hungtington en 1872; la demencia presenil tipo II con afasia de A. Pick en 1892; entre 1894 y 1898 E. Kraepelin estableció el diagnóstico diferencial entre las demencias senil y arteriosclerótica, desarrolló los conceptos de demencia funcional y dementia praecox, y junto con su colaborador A. Alzheimer, entre 1904 y 1907 describió la neuropatología de la enfermedad que lleva el nombre de este último, o demencia presenil tipo I. En 1920 y 1921, Creutfeldt y Jakob informaron, a su vez, de la forma de demencia que actualmente se conoce por sus apellidos; en 1957, se identificó el "kuru" entre algunas tribus caníbales papúas de Nueva Guinea, y hacia 1968, junto con otras zoonosis, se estableció la naturaleza transmisible de este grupo de demencias por "virus lentos". Por último, se especuló la asociación entre la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) y la demencia.

El concepto de demencia al principio del siglo XX se establece sobre tres bases o fundamentos:

El clínico descriptivo, psicopatológico sindrómico o de deterioro intelectual. El desarrollo de la psicometría y de la neuropsicología permitieron establecer una nueva dimensión teórico-práctica, creando el concepto de deterioro psicométrico, que no debe confundirse con los de demencia y deterioro clínico, ya que aquel exige la evaluación psicológica en pruebas mentales del deterioro, mientras que éstos se basan en el modelo médico de enfermedad.
El anatomopatológico o neuropatológico, que exige el establecimiento de alteraciones o lesiones morfológicas cerebrales.
El evolutivo, que establece que la demencia ha de ser irreversible.

En la actualidad, el concepto de demencia ha variado. Así, el criterio clínico-descriptivo deja de ser tan global, estableciéndose grandes agrupaciones que diferencian demencias corticales de demencias subcorticales o demencias seniles de demencias vasculares. El criterio evolutivo ha dejado de exigir la irreversibilidad del cuadro, distinguiéndose actualmente las demencias tratables potencialmente reversibles, las demencias tratables no reversibles, y las demencias no tratables. Por fin, el criterio anatomo-clínico ha ido complejizándose en el último cuarto de siglo, pudiéndose distinguir en estos momentos una dimensión anatomopatológica o neuropatológica clásica, una neurobiológica cimentada en la investigación neuropsicológica y neurobioquímica, y una tercera dimensión exploratorio-instrumental, apoyada en las técnicas neurorradiológicas, neuroendocrinas, neurometabólicas, iconológicas, etc.

Así, actualmente se concibe a la demencia como un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay deficiencias de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio, sin descenso del nivel de conciencia. Otro concepto igualmente válido, y que incide más sobre los aspectos adaptativos de este síndrome, es el que considera la demencia como una insuficiencia global de la función cognitiva, que suele ser progresiva y que interfiere en las actividades sociales y ocupaciones normales.